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          2. 舊版
            疾病百科
            疾病病因 疾病癥狀 治療方式
            病因
            確切病因尚不明了。因肌瘤好發于生育期年齡,青春期少見,絕經后萎縮或消退,提示其發生可能與性激素相關。同時相關研究發現可能與遺傳、細胞突變等問題有一定關系。

            1.性激素
            性激素分泌旺盛的生育年齡多發,青春期前少見;絕經后,腫瘤萎縮、消退;懷孕時,雌、孕激素分泌量增加,肌瘤有增大傾向;近期服用性激素類藥物,會引起肌瘤增大;近期服用抑制性激素分泌的藥物,會引起肌瘤縮小。

            2.遺傳
            子宮肌瘤患者的女兒患病風險大;同卵雙胞胎女性不僅在外觀上更相似,且同時發生子宮肌瘤的概率,遠高于異卵雙胞胎;子宮肌瘤與人類種族密切相關,黑色人種多發;40%~50%患者存在染色體結構異常。

            3.細胞突變
            有研究揭示子宮肌瘤可能由單一干細胞的突變導致。

            誘發及影響因素
            常見因素:年齡、肥胖、妊娠和流產史、種族、吸煙、飲酒、血壓和運動、遺傳及環境有害因素等。環境因素包括:大劑量的放射線照射、長時間使用電腦和手機等物理因素,農藥殘留物、食品添加劑、洗滌劑、汽車尾氣、塑料等化學因素。
            臨床癥狀
            多數患者無臨床癥狀,有癥狀患者典型的如下:
            1. 子宮出血:一半以上有癥狀的患者都會出現,且其中周期性出血為主,同時伴有月經量增多、月經周期延長或者縮短。

            2. 月經紊亂:出現月經不規律,月經走了幾天后又出現。

            3. 陰道分泌物增多:隨著子宮腔的增大,內膜腺體增多,再加上附近的靜脈受擠壓,導致子宮內膜靜脈叢充血與擴張,一系列變化可增加陰道分泌物。

            4. 繼發性貧血:長期月經過多或者陰道不規則出血可以導致貧血,表現為全身乏力、面色蒼白、氣短、心慌等癥狀。

            5. 疼痛:正常情況下不會出現疼痛癥狀,但肌瘤生長過大會壓迫神經出現下腹部隆起和腰痛癥狀。

            6. 腹部腫塊:子宮肌瘤生長到一定程度后就容易在進行查體時發現腹部腫塊,一般當子宮擴大超過3個月正常懷孕時的子宮時可觸碰。

            7. 子宮增大:當肌瘤增大到一定程度,間接引起子宮體積的增大。

            8. 壓迫癥狀:由于子宮的生理位置特殊,當子宮因為肌瘤增大時,容易壓迫膀胱、尿道或直腸,引起尿頻、排尿困難、尿潴留或便秘。其壓迫輸尿管時,可引 起輸尿管或腎盂積水;壓迫盆腔血管及淋巴管,可引起下肢水腫。

            9. 不孕和流產:子宮肌瘤會導致子宮形變,不利于受精卵著床,同時影響內膜功能,不利于著床后的胚胎生長,多方面因素導致患者出現不孕。部分患者會出現復發性流產。
            治療
            治療根據患者癥狀、年齡和生育需求,以及肌瘤的類型、大小、數目全面考慮。
            1.隨訪觀察:無癥狀者一般不需要治療,特別是臨近絕經期女性。每3-6個月隨訪一次,如出現癥狀在考慮進一步治療。

            2.藥物治療:適用于癥狀輕、近絕經年齡或全身情況不適合手術者;以及術前控制癥狀、糾正貧血,降低手術難度。常用臨床藥物以甾體激素合成抑制劑、雌激素與孕激素、甾體激素受體調控劑、孕酮受體調控劑、雄激素治療等。上訴藥物對臨床癥狀控制均有一定的臨床療效,但均存在一定程度的并發癥,不良反應多表現為頭痛、潮熱、骨質疏松、陰道干燥等,同時在停藥后臨床癥狀及其容易復發,部分患者則會出現加重的情況。藥物治療只能控制癥狀,并不能真正解決問題,但對于快絕經期的女性有一定臨床價值。

            3.手術治療:
            3.1開腹手術
            傳統手術,開腹手術導致的醫源性創傷較大,手術刀口較長,術后應激反應較大,并發癥較多,導致了患者住院時間延長,康復質量較差。目前臨床上認為,除非有必要,否則已經不建議使用了。

            3.2腔鏡手術
            腔鏡彌補了或者減輕了開腹手術的大多數缺點,具有創傷小,術后疼痛程度輕、恢復快、住院時間短等優點。子宮肌瘤屬于高發疾病,腹腔鏡手術的多年應用也已成熟,臨床療效顯著,極大減少了患者術后的并發癥,是子宮肌瘤目前應用最多的治療方案,理論上適用用于任何子宮肌瘤患者。

            3.3聚焦超聲消融手術
            利用超聲波的組織穿透性、方向可控性和聚焦性,通過特定的超聲波換能裝置,使超聲波束穿過軟組織而聚焦于靶組織區域,瞬間引起局部高溫(60 ~100℃),使組織發生凝固性壞死,達到破壞病變組織的目的,真正做到了無創手術治療,解決了腔鏡和開腹所導致的醫源性創傷。該技術具有無創、無放射性污染、效率高、可實時監控、治療時間可控、可反復治療、患者痛苦小及治療后恢復快等優點,且對卵巢功能無明顯影響,可最大限度的保留患者的生育功能。缺點是并不是所有的患者都可以進行聚焦超聲消融手術。

            4.介入治療
            子宮動脈栓塞對機體造成的損傷小,是通過向子宮動脈內注入微粒物質顆?;蛎髂z海綿包裹的三丙烯聚合物微粒,通過阻塞血管使子宮肌瘤無法得到充足血供,阻止生長。主要用于不愿意或無法實施手術治療的子宮肌瘤患者。但絕對禁忌癥較多如病變組織合并急性炎癥、妊娠過程、生殖系統惡性腫瘤等;相對禁忌癥包括機體存在免疫缺陷、凝血功能障礙、具備生育需求等。該方案可能引起卵巢功能減退并增加潛在的妊娠并發癥的風險,對有生育要求的患者一般不建議使用。
            疾病病因 疾病癥狀 治療方式
            病因
            確切的病因目前尚不清楚,但與多因素有關。多次妊娠及分娩、人工流產、慢性子宮內膜炎等,及高水平雌孕激素刺激,與腺肌病的發病密切相關。

            發病機制
            子宮內膜“遷移”的具體原因尚不清楚,鑒于此,關于腺肌病的病因出現有了很多其他學說。

            1. 化身學說
            該學說認為腺肌病是由胚性多能苗勒管(胚胎時期原始生殖管道)遺跡移位引起。陰道直腸隔(陰道和直腸間的間隙)內異癥被認為是一種子宮外的腺肌病病灶,它在病理和臨床特點上與腺肌病病灶相似,似乎支持這種起病理論。腺肌病中的異位組織(異常)與在位內膜(正常)相比,呈現截然不同的增殖和生物學特點,具體表現為腺肌病中的異位組織對相同激素水平變化的反應不如在位內膜。

            2. 淋巴及靜脈播散學說
            該學說認為是淋巴系統的增殖和遷移導致了腺肌病病灶的增生。經典的“經血逆流”致病學說和化身學說,可以歸納為“雙轉”或“3I”理論。轉移理論,包括植入性——經血逆流種植)和侵入性(內膜細胞經血液及淋巴運送)。轉化理論是指體腔上皮或間皮的化生,多在原位發生。

            3. 骨髓干細胞學說
            有學者在研究中發現在接受骨髓移植的女性患者中出現了骨髓捐獻者的內膜腺體和實質,提出骨髓干細胞學說。

            4. 異常子宮收縮
            一個值得關注的解剖特點是古子宮,子宮=古子宮+新子宮。古子宮=內膜+內膜下肌層。內膜下肌層的胚胎起源與子宮內膜相同,解剖結構與子宮內膜直接相連,故推測其生物學功能可能與內膜相關。
            非妊娠期的子宮蠕動早已被關注,內膜下肌層是非妊娠期子宮蠕動的惟一起源,可通過經陰道超聲和磁共振觀測到。長期的力學刺激可以作用于血管內皮細胞、平滑肌及心肌細胞、成纖維細胞、軟骨細胞、肺泡上皮細胞等,通過力學響應引起細胞增殖、凋亡、分化、炎癥和細胞骨架改變等。因此,子宮的長期慢性異常和過度蠕動,可能會導致內膜-肌層交界處的微損傷,并且激活了自我更新的組織修復機制。

            5. 子宮結合帶改變
            通過影像學發現結合帶形態的多種異常,在腺肌病病灶形成的地方結合帶部分的厚度更加明顯。超聲檢測結合帶厚度超過4cm,以及結合帶浸潤及扭曲,對腺肌病的輔助診斷有較大的臨床意義。同時結合帶的厚度與女性年齡、疾病的分期具有相關性。

            6. 子宮內膜干細胞假說
            正常成年女性的子宮內膜中存在極少量的干細胞。如果干細胞位于子宮內膜基底層,在脫落后就容易造成內膜異位癥,如果剛好脫落后進入子宮肌層,則形成腺肌病。干細胞是腺肌病的“種子”細胞,是逆流的經血中真正有活力的細胞,能保持其“永生性”及單克隆性,具有強大的增殖、多向分化潛能,是內膜上皮及間質細胞之始原,可以逃逸免疫監視,主動削弱局部免疫功能,改造周圍環境,以利于自身生長。
            臨床癥狀
            1. 繼發性痛經且進行性加重:痛經是腺肌病特有的癥狀,60%以上的腺肌病患者出現過痛經癥狀。最初可能只有月經來潮時中下腹疼痛,隨著時間的推移,下腹疼痛程度逐漸加重,疼痛時間延長,甚至到難以忍受的程度。在然后會出現非月經期也會出現疼痛。

            2. 子宮增大:腺肌病是內膜組織出現在子宮肌層,隨著內膜組織的生長,會導致子宮增大。

            3. 月經過多:主要是和子宮內膜面積增加、子宮肌層纖維增生使子宮肌層收縮不良、子宮內膜增生因素有關。

            4. 貧血:隨著病情的進展,月經量過多會進一步進展可繼發失血性貧血和感染等并發癥。

            5. 不孕:約20%以上的腺肌病患者合并不孕,同時腺肌病患者在妊娠后容易出現流產、死產以及不良妊娠。包括胎膜早破、早產、胎盤早剝、前置胎盤等并發癥。生育能力嚴重受到影響。

            6. 壓迫癥狀:腺肌病導致子宮增大,由于子宮的解剖位置特殊,容易壓迫直腸和膀胱,出現便秘和尿道癥狀(尿頻、尿急)。
            治療
            藥物治療
            藥物治療是常用的治療方法,近年來研究重點多集中于米非司酮、促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)及左炔諾孕酮宮內緩釋系統(LNG-IUS)。

            1. 米非司酮
            米非司酮具有抗孕激素作用可維持無排卵狀態,本身無孕激素、雌激素、雄激素和抗雌激素的活性,但具有降低激素使異位內膜出現低反應性,直接作用于內膜抑制其增生及分泌,促進凋亡,減少生長潛能,同時也作用于下丘腦-垂體-卵巢軸,促使性激素水平異常而影響子宮內膜的增生,從而達到治療子宮腺肌病的目的。

            2. GnRH-a
            主要通過2個方面對腺肌病進行治療,首先作用于下丘腦-垂體-卵巢軸,抑制相關激素的釋放,抑制雌激素的分泌來減少子宮內膜的增生。其次是直接作用于外周組織細胞,通過調控生長因子影響細胞的有絲分裂,抑制子宮內膜的增生。

            3. LNG-IUS
            LNG-IUS是一種長效可靠的新型激素宮內避孕系統,通過每天釋放左炔諾孕酮到宮腔,除了避孕外還可減少月經量,使經期縮短,減輕痛經。同時對內膜細胞的增殖并促進其凋亡,使內膜形態萎縮且功能處于低落狀態,從而使異位內膜的功能也相應地處于低落狀態,以達到治療的目的。

            4. 中藥
            中醫認為腺肌病屬于“痛經”、“癮瘕”范疇。有研究從血瘀而治,用活血化瘀方治療,可以改善痛經、月經量多的癥狀,但對經期延長療效不明顯。

            5.地諾孕素
            地諾孕素即唯散寧是新一代的治療腺肌病的藥物 ,也是目前全球唯一一個治療子宮腺肌病專用藥物。除了通過介導下丘腦-垂體-卵巢軸抑制卵巢功能外,還可抑制雌激素代謝酶的合成從而降低雌激素水平。通過多種機制達到對子宮腺肌病的治療作用。

            手術治療
            手術是子宮腺肌病治療的主要方案,分為根治手術和保守手術,前者可以防止復發但需要摘除子宮,后者可以保留子宮,但有復發風險。

            1. 子宮腺肌病根治手術
            子宮全切術包括經腹切除、經陰道切除及腹腔鏡切除三種方式。經腹切除臨床應用時間最久,手術相對簡便,手術視野開闊,便于術者進行操作,對切除的子宮大小無限制,但對患者損傷較大。經陰道切除是利用女性自然生理通道,創傷小,對腹腔內結構干擾少,術后排氣時間短,下床活動時間早,住院時間短,術后并發癥發生率低。腹部無瘢痕、美觀、醫療費用低、切口疼痛輕。尤其對肥胖、高血壓、糖尿病、冠心病等內科合并癥不能耐受開腹手術者,更是一種理想的術式,但因受手術野的限制,術前要考慮子宮的大小、活動度及陰道的彈性和容量、是否有附件包塊等。腹腔鏡切除既有開腹手術的清晰視野、又可避免陰式手術不能了解腹腔情況的弊病,同陰式子宮切除術一樣具有損傷小、恢復快、住院時間短的優點。手術操作簡單、易掌握、手術時間明顯短于其他術式。

            2. 子宮腺肌病保守手術
            2.1子宮腺肌病病灶切除術
            適用于年輕、要求保留生育功能的子宮腺肌瘤患者,該方案一般能剔除干凈,可明顯改善癥狀,增加妊娠機會。但對彌漫型子宮腺肌病患者進行大部分切除后,妊娠率較低,但仍然具有一定治療價值。

            2.2子宮內膜及基層切除術
            對輕癥患者的月經量及痛經有明顯改善,但對中、重度患者無效。同時子宮肌層血管位于5mm以下,如果病灶過深可導致出血,且有可能導致閉經或造成盆腔子宮內膜種植、宮腔粘連、積血、流產、早產等并發癥。

            2.3腹腔鏡下子宮肌層電凝術
            通過子宮病灶電凝可引起子宮肌層內病灶壞死,以達到治療的目的。但是手術比較難判斷電凝是否完全,因此沒有手術切除準確。術后瘢痕較小、而子宮肌壁電凝術后病灶被瘢痕組織所代替,子宮壁的瘢痕寬大,彈性及強度降低,有術后妊娠子宮破裂的危險。

            2.4聚焦超聲消融手術(FUAS)
            工作原理為通過超聲引導將體外超聲波聚焦至病變組織,使局部組織溫度上升至60℃以上,引起病變組織凝固性壞死,而不損傷周圍組織,是一種無創治療方案。近年來隨著靶向精度的提高和消融功率的精確控制,FUAS治療均無嚴重并發癥報道,顯著改善術后生育功能。但術前需要嚴格腸道準備、具備安全的聲通道,符合FUAS的治療標準,并非所有患者都能使用。

            介入治療
            1. 子宮動脈栓塞術
            子宮動脈栓塞術(UAE)是通過栓塞病灶的供血動脈,切斷其營養來源,使其自然萎縮而達到治療目的,臨床效果較好。與手術治療相比對疼痛程度更低、恢復時間更短。但亦有研究顯示約5%接受UAE治療的患者可出現出血、感染、年齡相關的卵巢功能下降等并發癥。

            預后
            子宮腺肌病癥狀嚴重時可影響女性身體、心理、社會和經濟等方面的生活質量,保守手術有一定復發風險。
            疾病病因 疾病癥狀 治療方式
            病因
            1. 細菌
            大腸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌等是引起慢性宮頸炎最為常見的細菌性病原體。這種細菌能夠通過宮頸的細小傷口進入宮頸的深層組織從而造成一些炎癥。

            2. 衣原體
            常見的衣原體以性傳播為主,容易引發宮頸炎不孕癥及輸卵管炎等,通過接觸宮頸管上皮細胞而感染女性生殖道,進一步對宮頸、尿道、輸卵管等造成侵害。衣原體是一種條件致病微生物,當女性由于分娩或者人工流產等原因引起機體免疫功能下降、內分泌發生變化,以致生殖道會有一部分的改變,對外界的防御功能下降,病原體就很容易侵犯到人體內。

            3. 滴蟲
            滴蟲性陰道炎在女性婦科疾病中較為常見,當治療不徹底容易導致炎癥蔓延誘發宮頸炎。

            4. 病毒
            單純皰疹病毒和人乳頭病毒是引起慢性宮頸炎的主要原因。當生殖道出現病毒感染時,會顯著增加宮頸炎或者宮頸癌的發生率。

            5. 淋病雙球菌
            淋病雙球菌容易通過陰道黏膜,能夠直接侵犯宮頸管上皮細胞,容易誘發急性感染,當治療不及時或徹底,可轉變為慢性宮頸炎。

            6. 局部損傷
            宮頸損傷之后更容易導致細菌、病毒等感染。一般是流產、分娩及宮腔檢查等造成的子宮頸損傷。

            7. 化學物質
            部分女性為保持陰道衛生,經常使用堿性或酸性液體進行沖洗,頻率過高會導致陰道菌群失衡,進而誘發宮頸炎。
            臨床癥狀
            1.急性宮頸炎
            大部分患者無癥狀。有癥狀者主要表現為陰道分泌物增多,呈黏液膿性,陰道分泌物刺激可引起外陰瘙癢及灼熱感。此外,可出現經間期出血、性交后出血等癥狀。若合并尿路感染,可出現尿急、尿頻、尿痛。

            2.慢性宮頸炎
            慢性子宮頸炎多無癥狀,少數患者可有持續或反復發作的陰道分泌物增多,淡黃色或膿性,性交后出血,月經間期出血,偶有分泌物刺激引起外陰瘙癢或不適。
            治療
            主要為抗生素藥物治療??筛鶕煌闆r采用經驗性抗生素治療及針對病原體的抗生素治療。由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原體感染,因此,若為淋菌性子宮頸炎,治療時除選用抗淋病奈瑟菌藥物外,同時應用抗衣原體感染藥物。合并細菌性陰道病應同時治療細菌性陰道病,否則將導致子宮頸炎持續存在。
            若子宮頸炎患者的病原體為淋病奈瑟菌或沙眼衣原體,應對其性伴進行相應檢查及治療。

            預后
            臨床癥狀一般在治療后1~2周內緩解或消失,多數患者可以治愈,但該病如果保護不當容易出現復發,經不完全統計約8%~25%的女性會出現復發。

            預防
            日常生活中養成良好的衛生習慣,患者謹遵醫囑,配合治療,確保殺滅病原菌,達到治療目的。治療期間禁止性生活,診斷為宮頸炎的女性需要接受HIV、淋病奈瑟菌、支原體等檢測。

            治愈后,夫妻同房正確使用避孕套,避免過度陰道沖洗,打亂正常菌群,調整作息時間,規律飲食,適當鍛煉增強免疫力。
            疾病病因 疾病癥狀 治療方式
            病因
            宮頸癌的病因主要包括人類乳頭瘤病毒(HPV)感染。長期持續的高危型HPV感染是導致宮頸癌發生的主要原因。HPV是一種常見的性傳播病毒,有超過130種類型的HPV可能感染人類。其中,與宮頸癌相關的有16、18、31、33、35、39、45、51、52、58、59、66、68、82等,其中16和18最為密切。

            除了HPV感染,其他因素也可能增加宮頸癌的風險。例如,吸煙可以增加患宮頸癌的風險,因為煙草中的致癌物質可以損害宮頸細胞。多性伴侶和性生活過早也可能增加感染HPV和患宮頸癌的風險。此外,生育多個子女也可能與宮頸癌的發病有關。

            除了這些風險因素,還有一些基因和環境因素也可能影響宮頸癌的發生。例如,某些基因變異可能使個體更容易感染HPV并患上宮頸癌。接觸放射線、化學物質、職業暴露等也可能增加患宮頸癌的風險。

            總的來說,宮頸癌的病因比較復雜,既有感染性因素,也有非感染性因素。預防宮頸癌需要針對這些風險因素采取有效的措施,包括接種HPV疫苗、避免吸煙、減少多性伴侶和性生活過早等。
            臨床癥狀
            宮頸癌早期一般沒有癥狀,往往在體檢篩查時發現。但隨著病情的進展會出現陰道不規則出血、陰道異常排液等癥狀。如果侵犯到周圍組織,會引發對應的臨床癥狀,如尿頻、尿急、下腹墜脹等。宮頸癌晚期會出現輸尿管梗阻、腎盂積水、腎功能障礙、消瘦乏力等癥狀。

            臨床檢查
            1.HPV篩查和細胞學檢查
            HPV感染是引起宮頸癌的主要原因,臨床醫生通過刷子取樣器去宮頸部位部分細胞進行細胞診斷和HPV檢測,主要目的是對宮頸癌的癌前病變進行檢查。

            2.陰道鏡
            通過陰道鏡可直觀的觀察子宮頸的狀態,同時可以保留圖像,有利于評估治療前后的療效。陰道鏡檢查受到陰道分泌物的影響,因此建議檢查前72h禁性生活,48h禁止陰道內用藥,避免結果出現較大偏差。

            3.影像學
            評估子宮頸癌可采用陰道超聲、CT、MRI等方式,影像學可以確定腫瘤的具體位置、大小以及對周圍的侵犯情況。

            4.血清標志物
            子宮頸癌患者血清學檢查,相關腫瘤標志物會出現升高,如甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、癌抗原標志物(CA199、CA125)等,但血清標志物通常用于輔助診斷和術后的隨訪。

            5.病理活檢
            子宮頸癌確診的金標準,通過陰道鏡或者手術取部分組織,病理科制作切片進行活檢。
            治療
            根據臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況、醫療技術水平及設備條件等,綜合考慮制定適當的個體化治療方案。采用手術和放療為主、化療為輔的綜合治療。

            手術治療
            1. 宮頸錐切術
            通過由外向內呈圓錐形切除子宮頸,包括冷刀錐切和環形電切術2類。

            2. 全子宮切除術
            切除字宮頸和子宮體,一般有經陰道切除、腹腔鏡切除和開腹切除3類。

            3. 根治性子宮切除術
            目前臨床上標準的宮頸癌手術,在廣泛性全子宮切除后,對區域淋巴結進行全部清除。

            4. 改良根治性子宮切除術
            切除范圍小于根治性子宮切除術,減少了對子宮周圍組織,血管跟神經的損傷。

            5. 根治性子宮頸切除術
            包括宮頸切除術和盆腔淋巴結清掃術,因子宮體未切除,因此保留了生育功能,該術式療效和并發癥與根治性子宮切除術相似,部分有生育要求的患者可達到足月妊娠。

            放射治療
            根治性放療:適用于部分IB2期和IIA2期和IIB~IVA期患者和全身情況不適宜手術的IA1~IB1/IIA1期患者;輔助性放療:適用于手術后病理檢查發現有中、高危因素的患者;姑息性放療:適用于晚期患者局部減瘤放療或對轉移病灶姑息放療。

            全身治療
            包括化療和靶向治療、免疫治療?;熤饕糜谕砥?、復發轉移患者和根治性同期放化療,也可用于手術前后的輔助治療。常用化療藥物有順鉑、卡鉑、紫杉醇、拓撲替康等。 常用靶向藥物主要是貝伐珠單抗,常與化療聯合應用。免疫治療如PD-1/PD-L1抑制劑等也已在臨床試用中。

            預后
            與臨床期別、病理類型等密切相關,有淋巴轉移者預后差。

            預防
            子宮頸癌是可以預防的腫瘤。1推廣HPV預防性疫苗接種,通過阻斷HPV感染預防子宮頸癌的發生;2普及、規范子宮頸癌篩查,早期發現SIL;及時治療高級別病變,阻斷子宮頸浸潤癌的發生;3開展預防子宮頸癌知識宣教,提高預防性疫苗注射率和篩查率,建立健康的生活方式。
            疾病病因 疾病癥狀 治療方式
            病因
            具體發病機制尚不明確,與多因素影響有關。剖宮產、刮宮術、肌瘤剜除術和宮腔鏡手術等子宮損傷性手術的女性,其中剖宮產瘢痕妊娠最為常見。

            發病機制
            1.剖宮產后子宮內膜間質缺乏或有缺陷,瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此癥的病理學基礎;受精卵在上述薄弱處著床后,滋養細胞可直接侵入子宮肌層,并不斷生長,絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁而發生子宮破裂出血。

            2.多次剖宮產史,瘢痕面積增大,子宮前壁下段纖維增生及創傷修復而出現缺損,瘢痕組織形成縫隙或空洞。亦有人認為與剖宮產次數無關,而與子宮下段形成不良有關;如與臀位剖宮產有明顯關系,據文獻報道,有31%瘢痕妊娠發生于臀位剖宮產術后。

            3.子宮內膜炎,子宮蛻膜發育不良,亦不排除子宮切口部位某種慢性炎癥因子對受精卵的趨化作用,使其在此著床,受精卵著床后可能因為血供不良,絨毛部分伸展到子宮下段切口甚至宮頸部位,因峽部管腔狹窄不利于妊娠囊的發育,常發生早期流產或不規則陰道流血。
            臨床癥狀
            停經是最先發生的癥狀,瘢痕妊娠懷孕早期孕婦一般不會出現明顯的不適。
            隨著妊娠時間的增加,瘢痕妊娠孕婦可出現陰道無痛性出血,約在5~16周時間段內出現,但身體無明顯不舒服癥狀。陰道流血可伴有輕度腹痛,部分患者僅有腹部輕度疼痛,但出現的時間不統一。
            隨著妊娠時間繼續延長,由于瘢痕組織彈性能力較弱,相對于子宮肌層較為薄弱,隨著子宮的不斷增大,瘢痕組織容易出現破裂,此時孕婦會表現為劇烈腹痛、陰道大出血并出現休克,嚴重者直接威脅生命安全。

            臨床檢查
            1.超聲檢查
            瘢痕妊娠診斷的一線診斷方法。經陰道超聲檢查其診斷準確率達85%以上。不同的影像學醫生對陰道超聲影像學的診斷標準有細微的差別,但基本如下:(1)子宮內無妊娠囊;(2)子宮頸管內見妊娠囊;(3)妊娠囊生長在子宮峽部前壁;(4)膀胱和妊娠囊之間肌層菲薄或有缺損。有臨床研究采用陰道超聲聯合腹部B超同時進行診斷,陰道超聲在探及妊娠囊和子宮瘢痕的關系以后,再輔以全腹B超掃描,后者可提供膀胱曲面斷層圖像,精確測量膀胱與子宮間之間的距離。目前彩色或能量多普勒三維成像技術也用于診斷瘢痕妊娠,可提高對瘢痕妊娠的診斷率。

            2.MRI檢查
            MRI具有軟組織分辨率高、多方位和多層面成像的特點,克服了超聲有時對妊娠物滯留與局部種植鑒別困難的缺點,成為診斷瘢痕妊娠的金標準。MRI能清晰的分辨子宮壁各層組織,在診斷過程中不受胎兒遮擋的影響,并且可以測量瘢痕內體積容量,為局部應用藥物如甲氨蝶呤治療提供評估,還可以幫助手術醫師進行手術定位。MRI檢查費用較高,MRI不作為常規檢查,僅用于高度懷疑瘢痕妊娠經陰道彩色多普勒超聲不能確診時。

            3.宮腹腔鏡檢查
            宮腔鏡檢查使宮頸和子宮腔擴張,可以了解胚胎著床位置,明確診斷,但有發生大出血的危險,應在具備急救措施的情況下方可考慮應用。

            4.其他檢查
            (1)數字減影血管造影技術,其特點是圖像清晰,分辨率高,可觀察血管病變,為介入治療提供真實的立體圖像,并可根據圖像顯示的血管分布、粗細等信息選擇進行子宮動脈化療藥物注射或子宮動脈栓塞,可用于急性大出血的病例。
            (2)絨毛膜促性腺激素(HCG)由胎盤的滋養層細胞分泌,宮內妊娠時48h血清HCG滴度上升超過60%,瘢痕妊娠時由于瘢痕局部血運較差,其48h的血清HCG滴度上升低于50%,這一特征可用于瘢痕妊娠的早期診斷。
            治療
            1.期待治療
            即不采取手術、藥物干預,僅僅密切關注身體變化,適用于2種情況:(1)患者有強烈的生育欲望。超聲提示孕囊朝宮腔內生長,而且需在嚴密的超聲監測下,方可考慮繼續妊娠;(2)用于生命體征平穩、癥狀輕微的完全流產型患者。臨床上一般不推薦,因為隨時可能出現子宮破裂危及生命的風險。

            2.藥物治療
            孕婦無陰道大出血、生命體征平穩、無子宮破裂征兆、瘢痕與膀胱距離小于2mm可以選擇藥物治療。常用藥物包括氨甲喋呤、米非司酮等。

            3子宮病灶切除術聯合修補術
            當出現大出血、有子宮破裂風險、孕囊突向子宮肌層、保守治療無效可采用子宮病灶切除術聯合修補術,主要有腹腔鏡、經陰道手術及開腹手術三種方式,需要根據患者的具體情況選擇具體的方式。

            4.清宮術
            當B超檢查提示剖宮產瘢痕妊娠為內生型、妊娠囊與膀胱壁間的子宮肌層厚度大于或等于。3.5mm、孕囊血供較少,可選擇清宮術。目前有報道,采用聚焦超聲消融手術與清宮術聯合治療,可避免清宮時大出血、子宮穿孔等并發癥,且住院時間較短、恢復較快。

            5.宮腔鏡
            宮腔鏡下可直觀看到孕囊及周圍的血管,術中可減少大出血及子宮穿孔的風險,有手術時間短、出血少、住院時間短等特點。該方案可避免了藥物的毒性反應及介入的創傷性和昂貴費用。

            6.子宮切除術
            子宮切除術是在其他治療無效時才考慮的治療方法,雖然創傷較大,但在剖宮產瘢痕妊娠治療中仍有重要地位。在醫療設施有限的基層醫院,對于剖宮產瘢痕妊娠大出血及有生命危險的患者,子宮切除可達到及時有效的止血目的,挽救患者的生命。

            預后
            瘢痕部妊娠如果妊娠囊向宮腔方向生長,胎兒可能會存活并至足月分娩;但是如果妊娠囊深入瘢痕處肌層生長,在妊娠早期即可導致子宮破裂或大出血,嚴重威脅母胎生命。

            預防
            對瘢痕妊娠的預防是一個尚未完全解決的問題,首先要嚴格掌握剖宮產指征,降低剖宮產率,重視剖宮產的手術技巧,提高手術質量,在剖宮產術縫合子宮切口時,應用優質吸收縫線,正確對合,避免子宮蛻膜內翻入切口,以防切口缺陷;術時良好止血,避免血腫,術后適當使用抗生素,減少感染,避免子宮切口的不良愈合。
            疾病病因 疾病癥狀 治療方式
            概述
            胎盤植入是指胎盤的絨毛部分或全部侵入子宮肌層的一組疾病。按照胎盤植入的深淺,可以分為胎盤粘連、胎盤植入及穿透性胎盤植入。

            類型
            胎盤植入可根據胎盤絨毛侵入子宮肌層的深度分為胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入
            胎盤粘連:胎盤絨毛與子官肌層間蛻膜組織缺失侵入子宮肌層。
            胎盤植入:胎盤絨毛深入子宮肌層之間。
            穿透性胎盤植入:胎盤絨毛穿過子宮肌層到達或超過子宮漿膜面、甚至侵入子宮相鄰器官。也可根據植入的面積分成完全性和部分性胎盤植入。

            病因
            常見的高危因素為前置胎盤、剖宮產史、子宮肌瘤剔除術史、子宮穿孔史、胎盤植人史、多次流產史、高齡妊娠等。

            發病機制
            具體的機制尚不明確,認為與子宮內膜受損有關,認為與以下機制有關。
            1. 蛻模發育不全與缺失
            正常妊娠的女性由卵巢分析的雌激素、孕激素等作用于子宮內膜,子宮內膜基底細胞就會出現分化變成蛻模細胞。在整個過程中,伴隨著子宮螺旋動脈重鑄和滋養層細胞的浸潤,對胚胎的正常著床和維持起著重要作用。在體外研究中,瘢痕蛻膜中滋養細胞入侵能力顯著高于無瘢痕蛻膜,在發生胎盤植入的胎盤組織中,蛻膜缺失部分的滋養細胞數量、細胞融合現象明顯多于蛻膜完整部分和正常胎盤,說明蛻膜缺失或發育不全是導致胎盤植入發生的重要原因

            2. 滋養層細胞侵襲力增強
            胎盤組織具有高度侵襲性,正常的妊娠,胎盤種植后開始增殖形成柱狀細胞,通過侵襲形成絨毛外滋養細胞、間質性滋養細胞、血管性滋養細胞等。絨毛外滋養細胞侵襲在正常妊娠中起到重要作用,功能異常與多種妊娠相關疾病相關。胎盤植入患者絨毛外滋養細胞侵襲力增強,并受到多種蛋白酶、細胞因子、炎癥介質調控及相關轉化因子的影響,但具體的機制尚不明確,有待進一步研究。

            3. 子宮螺旋動脈重鑄異常
            妊娠子宮需要從非孕期的高阻力低容量的狀態轉變為低阻力高容量狀態,這個過程稱為子宮螺旋動脈重鑄。有以下5個步驟:(1)血管內皮形成空泡,血管平滑肌腫脹;(2)間質性滋養細胞侵襲子宮基底層和血管平滑肌,使子宮螺旋動脈血管變脆弱;(3)血管性滋養細胞進入子宮螺旋動脈;(4)纖維蛋白樣物質代替原有血管平滑??;(5)血管內皮再生。重鑄后的血管直徑為原來的4倍。臨床研究發現胎盤植入患者的子宮螺旋動脈重鑄明顯異常,同時受到血管內皮生長因子的調控,被認為可能與蛻膜缺失高度相關。
            臨床癥狀
            1. 產前妊娠階段
            此階段的胎盤植入患者通常無臨床表現,但患者如果是前置胎盤合并胎盤植入在產前可能會出現反復發作的無痛性陰道流血。如果為穿透性胎盤植入合并子宮破裂的患者會出現突發性腹痛,并伴有胎兒及孕婦血壓、心率變化,如出血嚴重伴有低血壓、休克等癥狀。

            2. 分娩階段
            此階段主要以產科醫生發現,胎盤植入患者分娩后胎盤娩出不完整,胎盤母體面不完整,分娩30min后仍不能胎盤自行剝離,伴或者不伴有陰道流血,人工剝離時發現粘連緊密剝離困難。

            3. 伴隨癥狀
            胎盤滯留在宮腔內,容易引發產后出血和感染。出血常表現為面色蒼白、脈搏變弱、口渴、血壓下降等。感染以陰道出血、腹痛、發熱為主,嚴重的出現膿毒血癥、感染性休克等。

            臨床檢查
            1. 實驗室檢查
            胎盤植入最害怕出血,通過血常規等常規檢查判斷胎盤植入患者是否出現出血情況,如果已經發生貧血,需要及時進行干預糾正。

            2. 超聲檢查
            影像學檢查X線、CT都是有輻射的,不適用于孕婦的檢查。超聲檢查是利用超聲波的穿透性以及回聲進行檢查,對孕婦沒有傷害,目前是婦產科主要的影像學檢查方式之一。超聲是診斷胎盤植入的首選方法,通過腹部或陰道超聲可以判斷胎盤位置,預測胎盤植入。

            3. MRI檢查
            通常相對于超聲,MRI檢查具有更高的敏感性和特異性,但對于胎盤植入2種檢查無顯著的差別,由于MRI檢查費用高于超聲檢查,因此不作為常規檢查,而在評估子宮后壁胎盤植入、侵入肌層的深度、宮旁組織及膀胱等受累程度中有一定臨床意義。
            治療
            治療方法包括根治性治療和保守治療2大類,前者以子宮切除為主,后者是在產科各種止血方法和介入醫學的發展條件下保留子宮的保守手術。
            1. 剖宮產子宮切除術
            國際婦產科聯盟指南上建議進行全子宮切除。這種方案優勢是當無法及時輸血或產后護理條件有限時,可減少術中大出血的風險。但相關并發癥也較多,如30%泌尿系統發生損傷、印象卵巢內分泌功能引起卵巢早衰。

            2. 胎盤原位保留
            當胎盤植入的面積相對較小,尚未危及到生命安全,同時患者要求保留子宮,可采用藥物靜脈注射,然后進行輔助治療。此方法可以使大多數殘留的胎盤自動或人工輔助排除,而少數殘留在子宮壁的胎盤可以完全吸收,對于保留生育能力方面具有重要意義。

            3. 血管內介入手術
            胎盤植入手術中剝離胎盤是否發生出血和出血量的多少是很難控制的,通常還伴隨著輸尿管和膀胱的損傷,最后為了挽救生命不得不切除子宮。近年來隨著介入手術的高速發展,髂內動脈、髂總動脈、腹主動脈及盆腔動脈阻斷可很大程度減少子宮血供。但該方案麻醉方式要求較高、耗時較長、有輻射等缺點。

            4. 局部子宮切除修補術
            發生胎盤植入時通常子宮下段肌組織薄弱而不能有效收縮,部分胎盤不能娩出,進而可導致胎盤附著處出血不止?,F有的研究中應用髂內動脈球囊阻斷術聯合部分子宮壁切除后子宮重建,有效地減少了術中出血且保留了子宮。同時有研究用預防性腹主動脈球囊阻斷術替換髂內動脈球囊阻斷術,植入子宮肌層的胎盤不分離而直接進行切除,該方法耗時短,同時也可避免繼發性手術損傷。但該方案費用昂貴,臨床上需要根據患者的病情及條件在進行選擇。

            5. 子宮壓迫縫合術
            大出血時手術縫合是最基本、最有效的止血方法。子宮壓迫縫合分為宮體壓迫縫合、子宮下段-宮頸壓迫縫合、全層縫合三大類縫合技術,包括 12 種不同縫合方法。而目前改良的子宮壓迫縫合術對操作者和醫療條件要求較低,各種縫合方法單獨或者聯合使用可能會為患者保留子宮帶來最大益處。

            6. 聚焦超聲消融手術聯合宮腔鏡電切術
            陰道分娩后診斷明確的生命體征平穩、強烈要求保留子宮、胎盤植入面積≤1/2子宮壁面積、子宮收縮好無明顯出血的胎盤植入患者,可考慮使用聚焦超聲消融手術治療1周后在超聲引導下行宮腔鏡下殘余胎盤組織切除術,而植入子宮肌層的胎盤組織暫不切除,待其自然吸收。但該方法可以出現當消融后壞死的胎盤組織在完全排出之前長時間保留在宮腔時,患者可能會發生感染、產后出血等并發癥。

            7. 宮腔填塞或球囊壓迫
            宮腔紗布填塞和球囊壓迫可作為產后出血開腹子宮切除前的補救措施,其成功率在 75.5%~100%之間。宮腔填塞操作簡單、方便,但操作不當可引起隱性出血、感染、子宮創傷等。宮腔球囊填塞操作簡潔,快速有效,可控性好且無需先進醫療設備。在嚴重盆腔粘連,盆腔動脈結扎、子宮縫合很難操作時,可快速減少出血,為進一步治療爭取時間。通常球囊放置及宮腔填塞時間不超過 48 h,但球囊費用較宮腔填紗費用高,所以,當患者經濟和醫療條件有限時,宮腔填塞不失為一種好辦法。

            預后
            胎盤植入是婦產科嚴重的并發癥,但隨著早期發現后及時進行綜合干預,大部分患者是可以保留子宮的。

            日常護理
            孕婦需要充分補充營養,但注意控制體重,平時做好外陰部位的清潔工作。對確診胎盤植入的患者,出現輕微陰道流血現象,及時就醫。家屬協助孕婦做好清潔工作,給孕婦打氣,消除心理負擔和焦慮情緒。
            疾病病因 疾病癥狀 治療方式
            概述
            子宮內膜癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤之一,近年來流行病學統計發現有逐年上升且年輕化的趨勢,好發于圍絕經期和絕經后女性,是婦科惡性腫瘤常見的死亡原因。

            類型
            根據發病機制和生物學行為分為
            I型子宮內膜癌:占大多數,預后較好,患者一般較年輕,伴有高血壓、糖尿病等疾病
            II型子宮內膜癌:惡性程度高,預后不好,常見于老年體弱女性。

            病因
            病因尚不明確

            誘發及影響因素
            1.肥胖
            體重超過標準體重的15%,危險性會增加3倍,尤其是五短身材,手足纖小的“中心”肥胖者。肥胖會使體內性激素結合蛋白降低,雌性激素水平增高。同時腎上腺分析的雄烯二酮可以在脂肪組織中轉化為雌酮,脂肪含量越多轉化越強,導致體內雌激素水平過高,長期刺激子宮內膜會出現異常增生出現癌變。

            2.不孕不育
            未孕者比生育一胎的人患上子宮內膜癌的幾率高1倍。不孕不育常見的原因以無排卵或黃體功能不良為主,這類女性長期處于月經紊亂,子宮內膜持續受到雌激素的刺激,出現異常增生出現癌變。

            3.初潮早及絕經延遲
            初潮早及絕經延遲,子宮內膜受到雌激素刺激的機會增多,這與排卵異常有關,也是長期雌激素刺激有關。

            4.多囊卵巢綜合征
            多囊卵巢綜合征患者卵巢濾泡持續時間較長,但無法形成成熟的卵泡而進行排卵,這促使子宮內膜一直處于雌激素的刺激。由于缺乏孕酮的調節和周期性脫落,導致子宮內膜增生異常。同時多囊卵巢綜合征患者的雄激素水平是正常女性的30倍,而雄激素可轉化為雌酮刺激內膜增生。

            5.卵巢腫瘤
            卵巢腫瘤具有分泌雌激素的功能,導致月經不調,臨床上表現為經期延長,淋漓不盡,絕經后陰道出血等。過量的雌激素刺激子宮內膜導致內膜異常增生出現癌變。
            臨床癥狀
            1. 陰道出血
            出現不規則陰道流血,少量或者中等量,通常會被誤會是月經不調。絕經期女性通常以間斷性陰道出血為主,部分可表現出少量陰道血性分泌物。

            2. 陰道排液
            早期通常為稀薄白色分泌物或者出現少量帶血白帶。如果出現感染可出現膿性分泌物并伴有異味。

            3. 疼痛
            疼痛是惡性腫瘤都存在的特點,子宮內膜癌通過刺激子宮收縮,導致下腹部陣發性疼痛。絕經后的女性由于宮頸管狹窄,容易出現宮腔分泌物無法順利排出而出現感染,出現疼痛合并發熱現象。隨著病情的進展,可并發腰痛、下肢疼痛等。

            4. 腹部包塊
            早期子宮內膜癌本身不會有明顯的包塊,但子宮內膜癌患者容易合并子宮肌瘤、宮腔積液等,此時可觸摸到明顯的包塊。

            除此之外,由于惡性腫瘤中晚期可能出現轉移,而引起其他部位的種植并誘發對應的臨床癥狀,如下肢水腫、腎積水、消瘦等癥狀。

            臨床檢查
            影像學:超聲、盆腔磁共振成像(MRI)、CT、PET-CT。
            病理學:臨床診斷金標準,診斷性刮宮取組織進行病理活檢。
            生化檢查:目前沒有子宮內膜癌特異性強、敏感性強的標志物,可通過檢測CA125、199、153等進行輔助診斷。
            治療
            子宮內膜癌發病率、死亡率都較高、預后較差,手術是主要治療手段。從傳統的開腹手術發展為腹腔鏡等微創手術,甚至出現了機器人手術系統,各種手術方案的更新為疾病的治療帶來的希望。除了手術治療以外,還有多種輔助治療如化療、放療、內分泌治療等
            1. 傳統開腹手術
            傳統開腹手術切口較大,但可充分暴露病灶、手術視野相對開闊,操作者能夠直接接觸病灶并對術前未發現并發癥給予及時處理,全子宮切除以及全子宮切除+雙側附件切除等是傳統開腹子宮內膜癌外科治療的主要術式。

            2. 傳統腹腔鏡手術
            創傷小、術中失血少、術后恢復快、并發癥少等優勢。與傳統開腹手術相比,腹腔鏡手術可減少圍手術期并發癥的發生,有助于術后機體功能的恢復,且短期復發較少,患者生活質量較高。

            3. 單通道腹腔鏡手術
            單通道腹腔鏡促進了微創手術美容效果的提高,對減輕患者術后疼痛、降低術后切口感染風險有積極作用,單通道腹腔鏡手術創傷小,可明顯減輕患者術中應激,患者術后恢復快。與傳統腹腔鏡手術相比,單通道腹腔鏡手術治療早期子宮內膜癌的術中鎮痛藥物使用量減少,患者術后疼痛感明顯減輕,對早期子宮內膜癌的臨床應用價值更高,安全性和有效性更好。

            4. 機器人手術
            達芬奇機器人手術系統的出現為諸多外科手術帶來新的進展。與傳統開腹手術相比,達芬奇機器人手術系統治療患者的活動范圍較大,并可降低操作者的疲勞度,學習曲線較短。達芬奇機器人手術系統的手術操作時間更長,術后幾乎無并發癥發生,安全性更高,兩者住院時間無明顯差異,達芬奇機器人手術系統尤其適用于肥胖患者。達芬奇機器人手術系統費用較高,目前并未普及,只有部分頂尖醫院才有。

            5. 輔助治療
            通過放療、化療、內分泌治療來輔助手術治療療效,提高患者的生活質量,延長生存時間。

            預后
            I型子宮內膜癌比II型子宮內膜癌預后好
            預后與疾病分期相關,早期發現并干預治療,預后較好。

            復發
            多數復發在3年內,復發與腫瘤的位置有關,復發率不一。
            疾病病因 疾病癥狀 治療方式
            病因
            確切的發病機制尚不明確,目前較為公認的學說有以下幾類
            1. 種植學說
            異位的內膜來源于子宮內膜組織,通過經血逆流、淋巴血管播散和醫源性途徑轉移到宮腔以外的部位種植和生長,并與遺傳、激素和免疫等多種因素相關。
            2. 體腔上皮化生學說
            體腔上皮組織可以在某些免疫性或者炎癥性誘導因素作用下被激活轉化成內膜組織,雖然可以很好的解釋子宮內膜異位癥的發生,但難以解釋病灶形成后是如何維持和發展的。
            3. 誘導學說
            種植的內膜釋放某些物質誘導未分化的間充質形成子宮內膜異位組織導致內異癥的發生。是體腔上皮化身學說的發展,強調了誘導因素加上長期高雌激素刺激是分化過程所必需的條件。
            4. 胚胎殘留學說
            子宮內膜異位癥來自胚胎殘留的苗勒管細胞,從胚胎形成和成熟過程中就已經決定了。


            誘發及影響因素
            1. 遺傳
            部分學者都認為子宮內膜異位癥具有一定的遺傳傾向。國外的一些報道中,單卵雙胎姐妹內異癥發病一致性為88%,一級親屬中發病率為一般人群的6倍,同時在基因染色體研究中,部分片段出現丟失、變異等情況。因此也初步認為與遺傳相關,但目前尚且缺乏更多的證據,但存在家族聚集性是認可的。
            2. 免疫
            子宮內膜異位癥患者常伴有免疫功能的異常及復雜的炎癥反應,免疫反應異常是導致內膜損害的起始點,并且能夠維持這種損害的持續存在,即內異癥被認為是一種自身免疫綜合征。機體的細胞免疫和體液免疫起到關鍵性作用,免疫反應的減弱是異位內膜細胞得以種植的重要條件。
            3. 炎癥
            子宮內膜異位癥患者中炎癥水平較正常女性顯著增高,炎癥可以出現組織粘連,可誘導血管內皮生長因子促進內膜異位灶血管生成,促進子宮內膜異位癥的形成。
            4. 激素
            子宮內膜異位癥作為激素依耐性疾病,通常在青春期前不發病,絕經后或切除雙側卵巢后異位內膜組織可逐漸萎縮吸收。妊娠或使用性激素抑制卵巢功能則可暫時阻止內異癥的發展,妊娠終止或停藥后卵巢功能恢復則易復發。使用一次雌激素合成的藥物可以改善臨床癥狀,但停藥后會迅速復發。
            臨床癥狀
            內異癥的臨床癥狀因人和病變部位的不同而多種多樣,癥狀特征與月經周期密切相關。有25%患者無任何癥狀。
            (1)下腹痛和痛經:疼痛是內異癥的主要癥狀,典型癥狀為繼發性痛經、進行性加重。疼痛多位于下腹、腰骶及盆腔中部,有時可放射至會陰部、肛門及大腿,常于月經來潮時出現,并持續至整個經期。疼痛嚴重程度與病灶大小不一定呈正比,粘連嚴重的卵巢異位囊腫患者可能并無疼痛,而盆腔內小的散發在病灶卻可引起難以忍受的疼痛。少數患者可表現為持續性下腹痛,經期加劇。但有27%-40%患者無痛經,因此痛經不是內異癥診斷的必需癥狀。
            (2)不孕:內異癥患者不孕率高達40%。引起不孕的原因復雜,如盆腔微環境改變影響精卵結合及運送、免疫功能異常導致抗子宮內膜抗體增加而破壞子宮內膜正常代謝及生理功能、卵巢功能異常導致排卵障礙和黃體形成不良等。此外,未破裂卵泡黃素化綜合征在內異癥患者中具有較高的發病率。中、重度患者可因卵巢、輸卵管周粘連而影響受精卵運輸。
            (3)性交不適:多見于直腸子宮陷凹有異位病灶或因局部粘連使子宮后傾固定者。性交時碰撞或子宮收縮上提而引起疼痛,一般表現為深部性交痛,月經來潮前性交痛最明顯。
            (4)月經異常:15% ~30%患者有經量增多經期延長或月經淋漓不盡或經前期點滴出血??赡?br>與卵巢實質病變、無排卵、黃體功能不足或合并有子宮腺疾病和子宮肌瘤有關。等其他特殊癥狀。

            臨床檢查
            1.病理
            病理診斷一直作為臨床上多數疾病的金標準,可以采用腹腔鏡或者手術中切除病灶進行病理活檢。但腹腔鏡只能取較小的組織,對于微小、非典型等病灶容易出現漏診的情況。

            2.影像
            超聲檢查可以確定病灶的位置、大小和形狀,但沒法鑒別病灶的性質。磁共振(MRI)檢查的檢出率比超聲高,對深部的病灶檢出率較好但檢查不便和價格昂貴。

            3.生化
            目前尚沒有生化指標對診斷及監測子宮內膜異位癥病情進展十分有價值。但CA125是卵巢上皮性癌診斷和治療后監測病情進展的重要指標,但在許多良性疾病如炎癥、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥及子宮肌腺癥患者中均有升高,但也只能是輔助判斷。
            治療
            1藥物治療
            藥物治療以減緩疼痛為主,也可以作為手術治療的輔助手段,包括術前藥物治療、術后藥物治及單純藥物治療。
            1.1促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)
            GnRH-a穩定性、與受體親和力都比GnRH高,因此可以競爭性抑制GnRH的作用,間接抑制卵巢分泌性激素,出現暫時絕經使病灶萎縮退化,來達到治療的目的。但長期服用會出現骨質丟失的情況,出現腰椎、股骨頸等部位出現問題。
            1.2米非司酮
            米非司酮主要是拮抗孕激素,下調雌、孕激素受體,促進子宮內膜腺體和間質的細胞凋亡,抑制子宮內膜異位的種植。治療療效在90%以上,且副作用相對較小,對卵巢儲備功能、生育、月經無不良影響。
            1.3孕三烯酮
            孕三烯酮具有抗雌激素、抗孕激素和抗促性腺激素的作用,可使異位的子宮內膜萎縮。治療后復發率與GnRH相近、副作用較輕,價格便宜,也是手術后輔助治療的首選之一。
            1.4芳香化酶抑制劑
            芳香化酶抑制劑是雌激素合成的限速酶,其治療機制一是通過抑制卵巢和卵巢外組織P450arom的活性,降低血清和局部病灶雌激素的濃度; 二是降低異位病灶局部P450arom的表達,從而抑制或阻斷上述不利的正反饋,達到治療目的。對絕經前后的患者都有效,不良反應輕、與其他藥物合用還可減輕骨質丟失的情況。
            1.5中醫治療
            中醫藥對子宮內膜異位癥有一定的臨床療效,多和輔助生殖技術合用,通過改善子宮內膜容受性、排卵功能等來提高妊娠率。

            2手術治療
            手術是子宮內膜異位癥治療的主要方式,包括保留卵巢的保守性手術及切除 卵巢的根治性手術,臨床應用中以保守性手術為主。
            2.1開腹手術
            開腹手術可以徹底切除深部和大塊病灶,可以較好的防止重要結構的損傷,但由于出血量多,容易殘留隱匿的、微小的和不典型的病灶,術后容易出現復發,加上開腹手術本身容易出現盆腹腔粘連,嚴重影響術后生育能力的恢復。
            2.2腹腔鏡手術
            子宮內膜異位癥由于病變容易導致盆腔結構出現變化,組織粘連、輸卵管扭曲、堵塞從而導致不孕的情況,對于有生育需求的女性,腹腔鏡手術是比較有效的一種治療方式,腹腔鏡可以很好的恢復解剖結構,改善組織粘連,對機體的創傷較小,有利于預后,提高妊娠率。
            2.3聚焦超聲消融手術
            聚焦超聲消融手術屬于無創治療子宮內膜異位癥,利用超聲波的聚焦性形成焦點,產生巨大的能量,從體外對體內進行精準治療,對病灶周圍的組織沒有損傷。此方案可有效解決子宮內膜異位癥患者的臨床癥狀,由于幾乎無創,對機體產生的應激反應弱,預后快,但該方案目前只能用于腹壁子宮內膜異位癥,對其他類型的子宮內膜異位癥研究較少。


            預后
            除了根治性手術,其他手術方式復發率均較高,與病情嚴重程度、治療方式有關。
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